棘阿米巴角膜炎（acanthamoeba keratitis）是由于棘阿米巴原蟲(chóng)感染角膜所致的以眼部劇烈疼痛和環(huán)形角膜基質(zhì)炎、角膜放射狀神經(jīng)炎為臨床特點(diǎn)的角膜炎，是一種嚴(yán)重的致盲性眼病。
概述
棘阿米巴是一類(lèi)在自然界中廣泛分布在水、空氣和各種污物中的小型原蟲(chóng)，以活動(dòng)的滋養(yǎng)體和潛伏的包囊形式存在。滋養(yǎng)體是棘阿米巴的活動(dòng)形式，主要以有絲分裂的方式進(jìn)行繁殖，并以此形式感染和侵入人體。當(dāng)滋養(yǎng)體處于不利于其生存的自然環(huán)境下便形成包囊，包囊對(duì)高溫、寒冷、干燥、藥物等均有很強(qiáng)的抵抗力，在宿主體內(nèi)的包囊能還能抵抗宿主免疫系統(tǒng)的攻擊長(zhǎng)達(dá)數(shù)月之久。
流行病學(xué)
國(guó)外報(bào)道阿米巴角膜炎的發(fā)病率僅占角膜感染的1%，其中80%以上棘阿米巴角膜炎患者系因佩戴被污染的角膜接觸鏡所致。而根據(jù)山東省眼科研究所對(duì)已確診的棘阿米巴角膜炎患者病因研究表明患者多有家禽或?qū)櫸锝佑|史，或角膜擦傷史，角膜接觸病史并不是其首要病因。
致病機(jī)制
棘阿米巴的致病機(jī)制目前仍不十分明確。輕度的上皮缺損能使角膜內(nèi)的甘露醇糖蛋白暴露，棘阿米巴與之結(jié)合從而引起角膜的感染。組織病理學(xué)顯示滋養(yǎng)體和包囊早期感染角膜常在前基質(zhì)層，周邊炎癥細(xì)胞的滲出和浸潤(rùn)并不明顯，隨著感染的加劇，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)增加，但以白細(xì)胞為主，巨噬細(xì)胞少見(jiàn)，即便感染侵及全層，仍以角膜淺基質(zhì)層的白細(xì)胞浸潤(rùn)為主。炎細(xì)胞和棘阿米巴滋養(yǎng)體所釋放的酶導(dǎo)致角膜基質(zhì)的壞死、變薄，而角膜新生血管并不多見(jiàn)。
合并細(xì)菌感染是棘阿米巴角膜炎發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要因素，約50%棘阿米巴角膜炎患者合并細(xì)菌感染，提示細(xì)菌感染促使棘阿米巴角膜炎的發(fā)展。
臨床表現(xiàn)
早期：臨床表現(xiàn)與體征并無(wú)特異性，常與單皰疹病毒性角膜炎、真菌性角膜炎、細(xì)菌性角膜炎等相混淆而造成誤診。早期該病常單眼發(fā)病，呈慢性、進(jìn)行性進(jìn)展，可持續(xù)數(shù)月，主要癥狀為眼紅、畏光、流淚、視物模糊及與體征不相符的劇烈的刺痛或放射痛。
角膜上皮病灶：因棘阿米巴的感染途徑均由上皮潛入，因此表層上皮最先受累及。早期可出現(xiàn)點(diǎn)狀 樹(shù)枝狀及片狀的浸潤(rùn)，常為灰白色，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)角膜潰瘍，此階段易與單皰疹病毒性角膜炎相混淆而誤診。
角膜基質(zhì)病灶：隨著上皮感染的進(jìn)展，炎癥波及基質(zhì)層。早期在淺基質(zhì)層，片狀浸潤(rùn)逐漸融合，最后可發(fā)展成角膜中央或旁中央基質(zhì)內(nèi)的環(huán)狀浸潤(rùn)及渾濁。角膜上皮可完整或出現(xiàn)潰瘍，但較少出現(xiàn)角膜新生血管，當(dāng)感染波及原基質(zhì)時(shí)，可出現(xiàn)基質(zhì)壞死、變薄甚至角膜穿孔。
角膜神經(jīng)炎：常在浸潤(rùn)早期出現(xiàn)沿角膜神經(jīng)分布的線(xiàn)狀浸潤(rùn)，導(dǎo)致放射狀角膜神經(jīng)炎，約71%患者在感染早期有此癥狀體征。角膜神經(jīng)炎的發(fā)生與棘阿米巴的嗜神經(jīng)生長(zhǎng)的特性有關(guān)，這也可能是引起患者眼睛異常疼痛的主要原因。
鞏膜炎：在棘阿米巴角膜炎病情進(jìn)展后期，約42%患者出現(xiàn)鞏膜炎，表現(xiàn)為嚴(yán)重的不同于早期放射痛的眼睛痛。一般在角膜感染灶附近的鞏膜組織出現(xiàn)深部血管充血及鞏膜結(jié)節(jié)，其主要原因不是棘阿米巴感染所致，而是自身免疫的原因。
前房炎癥：約一半患者晚期出現(xiàn)前房積膿，而一般患者在出現(xiàn)角膜基質(zhì)炎癥時(shí)均伴有前葡萄膜炎的癥狀，隨著病情進(jìn)展，繼發(fā)性青光眼及并發(fā)性白內(nèi)障均可能發(fā)生。
診斷
⑴病史? 如長(zhǎng)期角膜接觸鏡史，污水接觸史，養(yǎng)家禽及寵物史，角膜異物及微小角膜擦傷史
⑵典型的癥狀及臨床體征
⑶實(shí)驗(yàn)室診斷 為確診手段，其關(guān)鍵是找出棘阿米巴滋養(yǎng)體及包囊。
①角膜刮片：取材于感染最明顯區(qū)域角膜組織，行生理鹽水或10%氫氧化鉀涂片鏡檢，觀(guān)察棘阿米巴包囊。
②棘阿米巴培養(yǎng)：取材后立即接種于培養(yǎng)基，血和巧克力培養(yǎng)基均可，但最適宜棘阿米巴生長(zhǎng)的為無(wú)營(yíng)養(yǎng)的大腸桿菌瓊脂培養(yǎng)基。如培養(yǎng)兩周后未見(jiàn)滋養(yǎng)體或包囊即可報(bào)告陰性。
③角膜組織病理檢查：術(shù)前未確診的病例可在行角膜移植術(shù)后對(duì)取下的角膜組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，行HE或PAS染色檢查棘阿米巴包囊。HE染色包囊呈紫藍(lán)色，囊內(nèi)容物呈深紫紅色；PAS染色包囊呈明顯的紅色，內(nèi)容物呈淺紅色。
④共聚焦顯微鏡：可發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體或包囊，但目前只能做輔助診斷的方法。
治療
1藥物治療：目前抗棘阿米巴的藥物品種少，特異性不強(qiáng)，應(yīng)在感染早期，足量、持續(xù)長(zhǎng)久用藥。
⑴抗棘阿米巴藥物：
①0.1%羥乙磺酸丙氧苯胺和0.15%羥乙磺酸丙氧苯胺：具有良好的抗阿米巴效果。
②抗真菌藥物：如糖咪康唑、真霉唑及伊曲康唑。
③防腐劑：0.02%洗必泰和0.02%PHMB，對(duì)包囊及滋養(yǎng)體有殺滅作用。
④甲硝唑：科全身靜滴或局部點(diǎn)眼。
⑵糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素一方面雖然可以減輕角鞏膜的炎癥反應(yīng)、減少疼痛，另一方面卻由于抑制了機(jī)體的免疫反應(yīng)從而不利于機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)殘存滋養(yǎng)體及包囊的清除，并降低了抗阿米巴藥物的敏感性，增加術(shù)后復(fù)發(fā)幾率。因此不建議術(shù)后早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。
2清創(chuàng)術(shù)及結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)：在病變?cè)缙趯?duì)感染區(qū)角膜上皮進(jìn)行清創(chuàng)有利于抗阿米巴藥物的穿透；在此基礎(chǔ)上對(duì)較邊緣的病灶行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)能起到控制感染的效果。
3穿透性角膜移植：只有在抗阿米巴藥物治療后癥狀較重或穿孔者可在炎癥期行手術(shù)，否者應(yīng)在感染已完全控制，炎癥也已消退的角膜瘢痕期手術(shù)。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)藥物治療，減少?gòu)?fù)發(fā)。
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??????????????????????大體像可見(jiàn)角膜基質(zhì)中的環(huán)形浸潤(rùn)
?????????????????????角膜刮片檢查可見(jiàn)阿米巴包囊（箭頭所示）
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