圓錐角膜是一種多發(fā)生于青少年的、嚴(yán)重影響視力的角膜疾病，治療也經(jīng)歷了一個漫長曲折的過程。對于取率不超過60D的完成期圓錐角膜患者，可以選擇硬性角膜接觸鏡（RGP）治療，或者應(yīng)用目前新興起的核黃素角膜膠原交聯(lián)療法（C3R）治療。然而對于曲率較大，特別是中央明顯變薄，vogt線顯著，淺基質(zhì)層已形成瘢痕的完成期圓錐角膜，以及急性水腫期和瘢痕期圓錐角膜，仍需選擇手術(shù)治療（圖1）。
目前治療圓錐角膜主要的手術(shù)方法有穿透性角膜移植術(shù)（penetrating keratoplasty，PKP） 、角膜表層鏡片術(shù)（epikeratophakia，EP）和深板層角膜移植術(shù)（deep lamellar keratoplasty，DLKP）三種，PKP手術(shù)的早期療效好，視力恢復(fù)快，但要求有具內(nèi)皮活性的供體，目前有報道，圓錐PKP術(shù)后長期發(fā)生免疫排斥率＞10%，還有一部分患者雖沒有發(fā)生急性免疫排斥反應(yīng)，但術(shù)后長時間出現(xiàn)植片內(nèi)皮細(xì)胞的超生理下降，這就要求接受此類手術(shù)的患者終身隨診；EP手術(shù)（角膜表層鏡片術(shù)Epikeratophakia）適合治療曲率小于55D、角膜全層透明的早期圓錐角膜患者，有一定的局限性，故一直沒有得到推廣；而LKP術(shù)對角膜供體要求不高，術(shù)后免疫排斥反應(yīng)幾率低，其優(yōu)越性越來越多地被重視。
以往LKP術(shù)治療圓錐角膜，主要存在以下問題：由于手術(shù)器械及剝切方法造成層間不平及光學(xué)效果不佳，層間愈合致視力不理想，術(shù)后視力不如PKP，這是早期摒棄LKP治療圓錐角膜的主要原因；另一方面存在剝切角膜植床時發(fā)生角膜穿孔的風(fēng)險，尤其是僅剩余后彈力層的深板層角膜移植術(shù)，術(shù)中發(fā)生角膜穿孔的幾率高。這些問題沒有很好解決，導(dǎo)致LKP治療圓錐角膜沒能得到廣泛開展。
隨著手術(shù)器械的改進(jìn)和顯微手術(shù)技巧的不斷提高，以及對圓錐角膜發(fā)病機(jī)理認(rèn)識的進(jìn)一步加深，板層角膜移植術(shù)在治療圓錐角膜中的作用逐漸得到了新的認(rèn)識，山東省眼科醫(yī)院通過改良原有的板層角膜移植手術(shù)方式，提高手術(shù)技巧，取得了良好的手術(shù)效果。臨床效果已經(jīng)總結(jié)成論文于2010年發(fā)表于眼科頂尖雜志Ophthalmology 上。具體手術(shù)技巧如下：
首先使用Hessburg-Barron環(huán)鉆，精確鉆切深度；剝切角膜板層前，首先上下直肌縫線固定眼球，用力提起角膜片邊緣，使角膜基質(zhì)纖維牽拉形成白色纖維條索，尖刀沿這些纖維條索走行方向做水平剝切，可確保手術(shù)中不會發(fā)生植床穿孔，在曲率較大的完成期患者，角膜中央有約2mm處是無白色絲狀纖維的，這個區(qū)域只有后彈力層，所以術(shù)者在剝切到圓錐頂端的時候，要十分小心，避免引起角膜穿孔。在縫合技術(shù)上采用逐步加壓縫合的方法，壓平角膜中央植床，避免形成瞳孔區(qū)較大的皺褶，利用散光盤調(diào)整縫線松緊度，以減少術(shù)后角膜散光。術(shù)后2個月內(nèi)密切隨診，在出現(xiàn)松線造成散光增大時，及時在散光盤指導(dǎo)下重新縫合植片，以利于植片植床對合和減少散光導(dǎo)致的視力下降（圖2）。
山東省眼科醫(yī)院應(yīng)用改良的部分LKP術(shù)治療59例（65眼）曲率大于60D的完成期圓錐角膜患者，均獲得了良好的效果，無一例術(shù)中發(fā)生角膜植床穿孔，術(shù)后一年平均最佳矯正視力達(dá)到20/25，無一例發(fā)生角膜移植免疫排斥反應(yīng)（圖3）。
應(yīng)用多次縫合，逐漸加壓的改良板層角膜移植手術(shù)治療完成期圓錐角膜，術(shù)中對過高凸起的圓錐角膜小心的剝切，手術(shù)是安全可靠的，術(shù)后并發(fā)癥少。遠(yuǎn)期的視覺效果與穿透性角膜移植術(shù)相比沒有差別，但避免了術(shù)后免疫排斥和植片哆開的風(fēng)險，不會發(fā)生角膜內(nèi)皮功能失代償，術(shù)后遠(yuǎn)期效果好。術(shù)后最常見的并發(fā)癥是角膜松線及由此引起的角膜散光，只要及時重新縫合植片，并注意調(diào)整散光，均能獲得良好的視覺效果。飛秒激光技術(shù)的興起為圓錐角膜板層角膜移植帶來了更先進(jìn)的工具，我院目前應(yīng)用飛秒激光代替手工環(huán)鉆進(jìn)行角膜植床和植片的制備，使患者獲得更佳的術(shù)后視覺質(zhì)量。
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圖1：A，大曲率的完成期圓錐角膜；B，vogt
